Les tests otoneurologiques pour diagnostiquer les vertiges

La vidéonystagmographie a révolutionné l’otoneurologie : il s’agit de placer devant les yeux du patient un casque doté d’une caméra infrarouge qui va permettre de visualiser sur écran et de mesurer les mouvements oculaires spontanés ou induits dans l’obscurité par différents tests.

L’examen clinique a pour but de détecter l’existence d’un nystagmus oculaire, témoin d’une asymétrie vestibulaire. Le nystagmus oculaire est composé de mouvements lents de l’œil entrecoupés de phases rapides orientés en sens inverse.

Il doit être recherché en position assise et couchée à l’aide d’un masque de vidéonystagmoscopie, lequel place de fait le patient dans l’obscurité, empêchant ainsi son inhibition par la fixation. Le masque est doté d’une caméra et d’un éclairage infrarouge monochrome et son principe est basé sur la détection de l’empreinte irienne. L’étude en 3D des composantes du nystagmus spontané est essentielle. Le nystagmus a-t-il une direction horizontale ou verticale, une composante torsionnelle ? est-il inhibé par la fixation oculaire ? Enfin, est-il déclenché par certains mouvements de la tête ?

Manœuvres de Dix et Hallpike ou recherche d’un vertige positionnel

Le patient est placé en position latérale, tête orientée vers le haut à 45° à gauche et à droite. Cette manœuvre permet de rechercher un vertige positionnel résultant du déplacement d’otoconies ou de petits cristaux au sein de l’oreille interne.

En pratique, le patient ressent un grand vertige rotatoire dans la position décubitus latéral gauche ou droit. Le sens du mouvement oculaire et surtout sa direction verticale ou torsionnelle va indiquer l’oreille pathologique et guider le praticien dans la manœuvre libératoire qu’il doit effectuer pour guérir le patient définitivement de ce vertige invalidant.

La tête du patient est tournée pendant 20 secondes dans le plan horizontal tandis qu’il a les yeux fermés. A l’arrêt, chez le sujet normal, aucun nystagmus oculaire n’est déclenché. Chez le patient soufrant d’une pathologie de l’oreille interne, un nystagmus oculaire est observé, qui témoigne d’une lésion de l’oreille interne unilatérale. Voir la vidéo ci-dessous :

Le test vibratoire consiste à rechercher une asymétrie du système vestibulaire à hautes fréquences. Un vibrateur à 100 Hz est appliqué séquentiellement à droite et à gauche derrière l’oreille (en retromastoidien) pendant 3 secondes.

Chez le sujet qui souffre d’une asymétrie vestibulaire, ce test induit un nystagmus oculaire, c’est-à-dire un mouvement oculaire lent entrecoupé de phases rapides, dont le sens indiquera le côté malade.

Le Head Impulse Test est un nouveau test de la fonction vestibulaire canalaire horizontale. Il permet de détecter un déficit vestibulaire périphérique dans le plan horizontal et dans le plan vertical.

En pratique, des impulsions de la tête, de vitesse moyenne de 200°/sec sont données au patient, soit vers la gauche, soit vers la droite, tandis que le sujet a pour consigne de fixer une cible située en face de lui à 91cm (cf figure). Le patient est doté d’un masque qui permet 1. de mesurer la vitesse de la tête et 2. de mesurer la vitesse du mouvement de l’œil..

Si la fonction vestibulaire est normale, l’œil a un mouvement opposé à celui de la tête mais de même vitesse. Le gain du reflexe vestibulo-oculaire horizontal est voisin de 1.

Si la fonction vestibulaire est anormale, le patient effectue des saccades de refixation oculaire car il perd la cible : la vitesse du mouvement de l’œil est inférieure à la vitesse du mouvement de la tête. Le gain est inférieur à 0,8. Les saccades de refixation peuvent être précoces (covert saccades) ou tardives (overt saccades).

Ce test peut être réalisé dans le plan du canal horizontal ou dans les plans des canaux verticaux . Il est de réalisation simple, non invasif et indolore. Il est suffisant s’il démontre une dysfonction et permet d’éviter les épreuves caloriques.

Ces tests novateurs développés par les professeurs Curthoys et Halmagyi (Sydney, Australie) nous donnent la possibilité de tester de façon quantitative l’ensemble des canaux horizontal et vertical (antérieur et postérieur) de l’oreille interne.

Pathologie Normal

Ce test aborde uniquement la fonctionnalité des canaux horizontaux.

Le patient doit regarder une cible laser qui est projetée sur le mur en face de lui et émise par le masque. Cette cible laser rouge n’est pas fixe mais se déplace avec les impulsions de la tête dans le plan horizontal délivrées par le médecin.

Il permet d’explorer dans le plan horizontal la fonction des canaux horizontaux et de rechercher une éventuelle atteinte centrale

Ces nouveaux tests ont révolutionné l’exploration des vertiges qui étaient basée encore il y a 5 ans sur les seules épreuves caloriques ‘eau chaude- 44°V- eau froide 30°C dans les oreilles et étude des mouvements oculaires induits à l’aide d’un masque VNG.

Le patient doit suivre des yeux l’image du pointeur laser qui bouge avec les mouvements rapides de la tête que lui applique l’examinateur à droite ou à gauche (Accélération 4000 à 8000°/sec). Si la fonction du système vestibulaire est normale, le réflexe de stabilisation vestibulo-oculaire induit un mouvement des yeux en sens opposé au mouvement de la tête (réflexe vestibulo-oculaire horizontal). Le sujet doit faire une saccade de refixation pour maintenir ses yeux sur le laser. A l’inverse, si le système vestibulaire ne fonctionne pas, l’œil est immobile et regarde la cible laser. Aucune saccade n’est observée.

En conclusion, ce test apporte des renseignements importants sur la fonction vestibulaire résiduelle et sur la potentielle utilisation du système saccadique visant à compenser le système vestibulaire défaillant. Il pourra être utile chez les patients souffrants d’oscillopscies (c’est-à-dire d’instabilité de l’image du monde visuel lors des mouvements de la tête).

Décrites pour la première fois par Bárány (ce qui lui a valu le prix Nobel de médecine en 1914), ces épreuves permettent d’apprécier et de comparer l’excitabilité de deux oreilles internes (ampoules des canaux semi-circulaires horizontaux).

En pratique, de l’eau chaude 44°C ou froide 30°C est appliqué dans le conduit auditif externe gauche ou droit pendant 20 secondes. Cette irrigation active (eau chaude) ou inhibe (eau froide) l’oreille interne irriguée et provoque un sensation rotatoire d’une à deux minutes. Les mouvements oculaires induits sont mesurés dans l’obscurité sous vidéonystagmographie. On compare alors les réponses obtenues à gauche et à droite, ce qui permet de détecter un dysfonctionnement de l’oreille interne.

De plus, ces épreuves permettent de préciser la sensation perçue qui est un des reflets de l’intégration centrale des informations vestibulaires. Chez le sénior, une absence de sensation peut être observée, ce qui témoigne d’un dysfonctionnement des aires corticales impliquées dans le traitement des informations issues de l’oreille interne

Le patient est placé sur un fauteuil tournant à vitesse constante après une accélération initiale et les mouvements oculaires induits sont mesurés pendant la rotation et à l’arrêt de la rotation. Il interroge la fonctionnalité des deux oreilles internes.

Le fauteuil rotatoire tourne dans le plan horizontal pendant une minute. Il accélère pendant 4 secondes passant de 0 à 80°/sec puis tourne à vitesse constante pendant 60 secondes pour décélérer en 4 secondes de 80°/sec à 0°/sec. Ce test permet de mesurer le gain du réflexe vestibulo-oculaire et surtout de détecter une asymétrie entre les canaux semi-circulaires des deux oreilles internes.

Cet examen est très bien toléré et non invasif.

Ce test permet d’apprécier le fonctionnement du système otolithique. Il consiste à demander à un sujet placé dans l’obscurité de positionner une barre luminescente de 60 à 90 cm placée à 1 m en avant de lui et inclinée de 45°, dans une position, qui lui paraît être verticale. En cas de dysfonctionnement unilatéral aigu des récepteurs otolithiques de l’oreille interne, la barre est positionnée par le sujet dans une position déviée par rapport à l’horizontale ou la verticale, de l’ordre de 3° à 15° du côté lésé.

Ces tests nouveaux d’exploration de l’oreille interne sont essentiels au diagnostique de la pathologie en cause. Ils explorent des récepteurs jusque là inexplorés, qui peuvent expliquer les symptômes évoqués par le patient.

1. Potentiels évoqués myogéniques cervicaux induits par des stimuli sonores de forte intensité dans les muscles cervicaux

Des clicks sonores ou des "short tone bursts" de 500 dB sont délivrés unilatéralement à l’aide d’un casque à une fréquence de 5 Hz et les potentiels évoqués myogéniques cervicaux sont recueillis dans les deux muscles sterno-cléidomastoïdiens (SCM) à l’aide d’électrodes de surface placées au tiers supérieur de ces deux muscles.

Les ondes précoces sont composées d’une première positivité à 10 ms (onde P13) suivie d’une négativité à 19 ms (onde N23). Elles sont le reflet du fonctionnement d’un récepteur labyrinthique : le saccule et le nerf sacculaire, qui est une des branches du nerf vestibulaire (branche inférieure).

2. Potentiels évoqués myogéniques oculaires induits par des stimuli sonores de forte intensité (ou potentiels évoqués otolithiques d’origine utriculaire)

Des sons de forte intensité sont délivrés au niveau de chaque oreille et les potentiels évoqués sont recueillis à l’aide d’électrodes de surface au niveau des muscles extraoculomoteurs en controlatéral (ondes n1-p1). Ce test nouveau permet d’apprécier la fonctionnalité de l’utricule et du nerf utriculaire, composant le nerf vestibulaire supérieur.

Ces potentiels peuvent aussi être déclenchés par une stimulation osseuse vibratoire.

Les troubles de l’équilibre (sensations d’ébriété, d’instabilité, bascule) sont fréquents en pathologie vestibulaire. Ils peuvent être quantifiés sur des plates-formes fixes ou mobiles grâce aux méthodes de posturographie statique et dynamique.

Test de Fukuda

On demande au sujet de piétiner sur place (50 pas) les index pointés en avant. Un sujet normal ne présente aucune déviation posturale.

En cas d’asymétrie vestibulaire, le patient tourne d’un angle variable vers la droite ou vers la gauche.
Voir la vidéo ci-dessous :

Équitest®

Cet appareil permet de tester l’équilibre statique et dynamique des sujets. Il comprend deux grands types d’épreuves: un test d’organisation sensoriel et un test moteur.

Le test d’organisation sensoriel permet de tester l’effet de six environnements sensoriels différents sur le contrôle postural. À cette fin, l’équitest comprend une plate-forme de force, fixe ou asservie aux déplacements du centre de gravité du sujet, et un panorama visuel situé à 50 cm du sujet, qui peut être fixe ou asservi aux déplacements du centre de gravité du sujet.

Le test moteur consiste à observer les latences des réponses posturales en réponse à des déplacements antéro-postérieur ou angulaires de la plate-forme. Il compare les réponses posturales en fonction de l’âge du patient.

L’équitest constitue une aide précieuse pour l’appréciation et la quantification des troubles de l’équilibre. Il oriente le diagnostique. Il permet aussi de guider la rééducation vestibulaire et de juger de son efficacité.

La Wii. Des mesures de l'équilibre peuvent être effectuées sur la plateforme ou sur tapis mousse, yeux ouverts ou yeux fermés.

La wii permet de mesurer le déplacement de centre des pressions des pieds. Le test se fait avec un logiciel adapté et un recueil sur tablette ou iPod Touch. L’équilibre est mesuré en position yeux ouverts et yeux fermés pendant 20 secondes sur plateforme. Les conditions d’enregistrement peuvent être sensibilisées en demandant au patient de monter sur un tapis mousse placé sur la balance wii.

Le patient voit devant lui une scène visuelle dans un masque qui peut se déplacer de façon aléatoire en 3D à différentes vitesses. Il doit essayer de maintenir son équilibre.

Mbongo et Coll 2005: les patients vestibulolésés unilatéralement sont plus instables dans le plan ML que dans le plan AP.

> Les examens audiométriques pour le diagnostic des vertiges